Нарциссическая депрессия: симптомы, диагностика и лечение

Нарциссическая депрессия – непростое состояние для понимания и распознавания.

В этой статье разберем, почему это расстройство трудно диагностируется, какие инструменты используются для диагностики, рассмотрим конкретные кейсы и примеры, а также разберемся со стратегией и тактикой лечения.

Что такое нарциссическая характерологическая депрессия

Нарциссическая или характерологическая депрессия в отличие от классической эндогенной депрессии глубоко связана с особенностями личности и провоцируется внешними кризисами: увольнение с работы или понижение в должности, уход партнера, крах нереальной мечты – все, что разрушает грандиозной образ Я.

Почему нарциссы впадают в депрессию

Межличностные конфликты

Потому что окружение не восхищается, не оказывает почтения, да просто не хвалит в режиме «нон-стоп».

Как известно, «его величество» играет свита, само величество поддерживать себя не в силах. Окружение отказывается это делать, несмотря на хитрые вымогательства похвалы: «Говорите мне правду, не щадите!».

Сама реальность обрушивает иллюзию грандиозности: достижений либо нет, либо успехи не впечатляют должным образом ни его самого, ни других людей.

Опосредуют депрессию у пациентов с нарциссическим расстройством личности межличностные конфликты: страх отвержения, эксплуатация других людей, раздор на работе, разочарование несбывшихся ожиданий (требований) от других людей (Ellison, W.D. et al., 2018), которые приводят к социальной изоляции, одиночеству и депрессии. 

Примитивные защитные механизмы: обесценивание

Большой вклад в нарциссическую депрессию вносит обесценивание.

Пациент может это делать с помощью нарциссического сравнивания, которое всегда приводит только к одному выводу – он хуже некуда, или прибегать к стратегии «всегда мало» – чего бы не достиг, это все ерунда.

Патологический перфекционизм

Стремление к идеалу без действий (одна из ключевых проблем расстройств личности – расщепление на всех уровнях, в данном случае намерения одни – действия другие, точнее – бездействие) – доказанный психопатологический фактор, приводящий к депрессии.

Возникает так называемый “Паралич перфекциониста” (прокрастинация из-за страха неудачи) и когнитивные искажения (“Всё или ничего”).

Роль самооценки в нарциссической депрессии

Тяжелое депрессивное расстройство связано с расщепленным Я патологического нарцисса – особенно с уязвимой его частью. Примечательно, что ничтожное Я характерно как для депрессии, так и анормального нарциссизма. 

Общепризнано, что нарциссическое Я подобно маятнику качается между двумя полюсами: грандиозным и ничтожным.

Грандиозное Я издевается и принижает ничтожное: сначала дает невыполнимые задания (блестяще сдать 10 экзаменов, имея только 6 дней на подготовку – реальный случай), затем громит оплошавшего почём зря.

Крушит грандиозный тиран несостоятельную часть в любом случае, даже если та начинает хитрить и отказываться, или откладывать, чтобы не потерпеть неудачи. 

Безжалостное, презрительное, уничижительное отношение – внутренняя вражда вызывает депрессию. То же самое патологический нарцисс моделирует в реальности – экстернализирует внутренний конфликт как выражаются психоаналитики.

В позиции неполноценности чаще всего и возникает наиболее тяжелая нарциссическая депрессия.

Клинические критерии и симптомы

Нарциссическая характерологическая депрессия редко диагностируется с первого раза. Либо она маскирована нарциссическими защитами: обесцениванием, отрицанием и высоким уровнем агрессии, либо определяется как обычная классическая депрессия и диагноз меняется только после долгого безуспешного лечения.

Мысли о характерологической причине приходят в голову клиницисту, когда появляется резистентность, устойчивость к лечению.

Из этого следует простая рекомендация: всех дезадаптированных патологических нарциссов проверять на депрессию, всем депрессивным пациентам проводить скриниг-тесты по выявлению нарциссических личностных расстройств.

Кейс Большой бывший начальник Адам сердится
(маскированная нарциссическая депрессия)

Адам, успешный 40-летний топ-менеджер, был сокращен с последнего места работы по соглашению сторон с хорошим финансовым «парашютом».

Жаловался, что «исчезли все желания, ничего не хочет».

Выяснилось, что внутри Адам чувствовал опустошенность, нереальный стыд за «провал» и крутил непрямые суицидальные мысли: «Все бессмысленно, я уже не смогу быть лучшим».

Быстро «заводился» и пафосно обвинял коллег в некомпетентности, о «заговоре» против него завистников, которые его подставляли, не работали, а только изображали активность. 

Может быть, сотрудники и не блистали на работе, но описание ситуации, когда великолепный начальник не видит саботажа и ничего с этим не делает заставляла специалиста думать, что это защитная проекция, Адам свою некомпетентность приписывал коллегам. 

Кстати, если бы специалист обратил внимание на это противоречие, то обрушил бы на свою голову все накопленные залежи адамовой ярости.

Вместо печали по хорошей работе Адам злился, готовил судебные иски бывшему работодателю и строил планы мести недавним коллегам – написать в соцсеть чьей-нибудь жене об измене супруга.

Адам отрицал любой намек на депрессию, отшучивался популярными мемами: «Прежде чем диагностировать себе депрессию, проверьте, не окружены ли вы идиотами!»

Адам демонстрировал классическое расщепление – просил помощи (в конце концов он за ней и пришёл), одновременно отказывался от нее, отвергая все версии специалиста, выступал «экспертом в психологии».

Чтобы показать окружающим – и терапевту – «что он в порядке», купил в кредит дорогущий автомобиль, про который рассказывал при каждом удобном случае, а также, как его приглашают на самые высокие должности крупные компании, что было враньем, но психологи называют это защитной гиперкомпенсацией.

Адама немного убедили психологические опросники, которые показали наличие у него довольно тяжелой депрессии. После чего он согласился на повторную встречу. 

Кстати, специалист признал риск суицида очень высоким (высокий уровень агрессии, импульсивные поступки типа покупки авто, непрямые суицидальные мысли и прочее).

Как психотерапевт распознал скрытую нарциссическую депрессию

1. Маркеры:
   • Циклы “грандиозность → самобичевание”
   • Резкая смена Адамом темы при разговоре о неудачах
2. Нарциссические депрессивные эмоции на прямые вопросы:
   • “Адам, а что вы чувствуете, когда остаетесь один?” – Тоску и тревогу.
   • “Бывает ли вам стыдно за свои ошибки?” – «А вам не стыдно, когда вы лажаете?»

Как диагностировать нарциссическую депрессию

В клинике характерологической депрессии могут присутствовать ангедония (невозможность получать удовольствие от жизни) и сниженное настроение. 

Но при нарциссической депрессии практически никогда не встречаются так называемые витальные симптомы:

• Cнижение веса и аппетита,
• Cпецифические нарушения сна с поздними засыпаниями и ранними пробуждениями,
• Cнижения сексуального возбуждения

Подробнее о классической депрессии можно посмотреть здесь. 

 Точно так же при классической депрессии никогда не бывают нарушены межличностные отношения. Чаще всего настоящий депрессивный пациент тяжело переживает утрату сочувствия, эмпатии, утрату родственных чувств – anaesthesia dolorosa psychica.

Нарушение межличностных отношений – один из главных маркеров личностного расстройства.

Диагностические маркеры нарциссической депрессии

1. Этиология: Депрессия запускается ситуациями, угрожающими высочайшей самооценке: увольнение, критика, сравнение с более успешными, проигрыш в соревновании.
2. Аффективная окраска: неявно доминируют стыд, тревога, гнев, а не тоска и вина.
3. Психодинамические особенности: Примитивные защитные механизмы – проекция, идеализация / обесценивание, отрицание, проективная идентификация.
4. Отношения в терапии: Пациент сначала идеализирует терапевта, а затем резко его обесценивает. Часто нарушает границы, например, опаздывая или не заканчивая вовремя встречу и прочее.

Как отличить вину от стыда

Вопрос не праздный и непростой. Еще пару десятилетий назад, как пишет в своей книге МакВильямс, Н. (2016), психоаналитики вину от стыда не отличали, почитали за одно эмоциональное состояние.

Проще всего объяснить различие на примерах.

• Вина:
  “Я накричал на ребёнка – это неприемлемо, я должен извиниться”.
• Стыд:
  “Я накричал на ребёнка – я ужасный родитель, мне не место в этой семье”.
• Нарциссизм:
  • Стыд маскируется гневом или идеализацией себя (“Это они спровоцировали!”).
  • Пациенты редко говорят о стыде напрямую – он проявляется через проекцию (“Все меня ненавидят”).
• Депрессия:
  Вина: глобальная (“Я всё испортил”) + неадекватная реальности.

Важно: Стыд разрушителен для психики – он подавляет мотивацию к изменениям. Его выявление требует особой осторожности, чтобы не усилить сопротивление.

Диагностика нарциссической депрессии: методы и шкалы

Золотым стандартом для диагностики расстройств личности, в том числе и нарциссического, служат структурированные клинические интервью. Например, СТИПО.

Для диагностики депрессии тоже используются многочисленные клинические шкалы и опросники.

Для определения характерологической депрессии эксперты рекомендуют использовать Ньюкаслскую диагностическую шкалу депрессии (Newcastle Diagnostic Depression Scale, NDDS) –  инструмент, разработанный в 1965 и модернизированную 1971 году Carney, Roth и Garside для дифференциальной диагностики эндогенной (биологической) и невротической (реактивной) депрессии.

Хотя в настоящее время концепция разделения депрессии на невротическую и эндогенную не используется в современных классификациях психических расстройств (DSM-V и МКБ-11), тем не менее Ньюкаслская шкала депрессии применяется в исследованиях и практике для отличия эндогенной депрессии, при которой необходимо медикаментозное лечение от невротической (характерологической), которую лечат психотерапией.

Шкалу можно посмотреть здесь.

Когда установлена характерологическая депрессия, можно провести диагностику патологического нарциссизма. 

Какие тесты используют для диагностики нарциссического расстройства личности

Наиболее оптимальным тестом признается Опросник Патологического Нарциссизма (PNI) – инструмента для оценки клинически значимых аспектов нарциссизма, включая грандиозность и уязвимость, которые часто упускаются в существующих шкалах (например, NPI).

Шкала оценивает 7 субшкал, объединённых в 2 домена:

1. Грандиозность:
   • Эксплуатативность (“Я использую людей для своих целей”).
   • Самоутверждение (“Я добьюсь признания любой ценой”).
   • Нарциссическая ярость (“Я разрушаю тех, кто меня критикует”).
2. Уязвимость:
   • Скрытая грандиозность (“В глубине души я знаю, что особенный”).
   • Стыд (“Я ненавижу себя за свои недостатки”).
   • Депривация (“Никто не ценит мои таланты”).
   • Неустойчивая самооценка (“Моё настроение зависит от мнения других”).

На практике полезна для выявления уязвимых нарциссов, склонных к депрессии и самоповреждающему поведению, а также для оценки динамики лечения. 

Полный текст опросника можно посмотреть здесь.

Дифференциальная диагностика

Отличия нарциссической депрессии от других расстройств приведены в таблице:

Лечение нарциссической депрессии

Как уже отмечалось выше, характерологическая депрессия обычно является резистентной, устойчивой к обычному лечению.

Кроме этого, эксперты, см. статью Сушко Н.Г., 2020, подчеркивают необходимость дифференцированного подхода, выделения уязвимой формы нарциссизма с индивидуальным подходом.

Когнитивно-поведенческая терапия при нарциссическая депрессии

Рекомендуется использовать очень осторожно, потому что можно нанести уязвимому нарциссу психологическую травму при фокусе на когнитивных ошибках – для него это равнозначно уничижительной критике.

Лучше применять рекомендованную экспертами терапию, сфокусированную на переносе – ТФП.

Необходимо понимать, что целями психотерапии при нарциссической депрессии являются не депрессивные симптомы, а нарциссические патологические медиаторы, которые привели к расстройству.

То есть лечить не следствие, а причины, которые приведены в статье Ellison, W.D. et al., 2018:

• Патологические нарциссические межличностные паттерны (страх отвержения, эксплуатация других людей);
• Патологический перфекционизм;
• Примитивные психологические защиты (идеализация\обесценивание);
• Затапливающий стыд.

В начале терапии важно не конфронтировать с неадекватными паттернами, а поддерживать пациента в своем выражении и повествовании о себе, каким бы оно не было.

Когда он почувствует себя в безопасности, установится терапевтический альянс, можно устранить уязвимость, стыд, агрессию, перфекционизм, а также грандиозность, подразумеваемую этим расстройством.

Часто задаваемые вопросы

Заключение

Дифференциальная диагностика нарциссической депрессии требует высокой клинической чуткости и знания глубинных личностных структур.

Не путайте депрессивную симптоматику, вызванную нарциссической травмой, с классической униполярной депрессией – лечение в корне отличается.

Ищете помощь? Опытные специалисты помогут провести правильную диагностику как пациентам, так и провести супервизию по диагностике и лечению для профессионалов.

Запишитесь на консультацию, чтобы лучше понять себя и других.

Автор идеи и текста – С. Колов.

Список литературы

1. Книги:
   • Мак-Вильямс, Н. (2016). Психоаналитическая психотерапия: Руководство практика (О. С. Гуляева, пер.). ERGO. (Оригинальная работа опубликована в 2004 г.)
2. Научные статьи:
   • Ellison, W. D., Levy, K. N., Cain, N. M., Ansell, E. B., & Pincus, A. L. (2018). Narcissism and depression: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 59, 67–81.  
   • Ronningstam, E. (2009). Narcissistic personality disorder: Facing DSM-V. Psychiatric Annals, 39(3), 111–121.  
   • Сушко, Н. Г. (2020). Нарциссизм и нарциссическое расстройство личности. Журнал практической психологии и психоанализа, 3.