Резистентная депрессия: как лечить, если ничего не помогает

Депрессия – это не просто плохое настроение. Это состояние, которое меняет восприятие мира, лишает сил и мотивации. Что делать, если стандартные методы лечения – антидепрессанты, психотерапия – не дают результата? Резистентная депрессия (устойчивая к терапии) – серьезный вызов, но не приговор.

В этой статье разберем:

• Почему депрессия становится резистентной
• Какие альтернативные методы лечения существуют
• Кейсы людей с резистентной характерологической депрессией
• Научные подходы, включая нейробиологию и психотерапию

Что такое резистентная депрессия

Резистентная депрессия – это состояние, при котором стандартные методы лечения (антидепрессанты, психотерапия) не дают ожидаемого результата. По разным данным это от 10 до 30% всех страдающих так называемой большой депрессией.

Обычно такое состояние связано либо с неверно диагностированными сопутствующими расстройствами, либо с особенностями биохимии мозга, из-за которых стандартные препараты оказываются неэффективными. 

Предполагается, что вердикт об устойчивости к лечению ставится только после полного выполнения протокола лечения: подобраны правильные антидепрессанты (которые действую на разные медиаторные системы, обладают и стимулирующим, и седативным действием и прочее), в адекватных (рекомендованных, обычно больших дозах) и курс проходил не меньше 6-8 недель, времени, за которое лекарства начинают действовать.  

Поэтому «резистентность», возникающую от неправильного лечения, мы рассматривать не будем.

Почему депрессия не поддается лечению

Резистентность к лечению возникает по разным причинам, основные причины следующие:

Психологические механизмы устойчивости к лечению

Часто связаны с неполной диагностикой:

Депрессия может быть частью биполярного расстройства, а оно лечится по-другому, чем просто депрессивное расстройство;

Депрессия вызвана психологическими и социальными факторами, так называемая характерологическая депрессия: нарциссическая, пограничная и прочие.

Подробнее о клинической и психометрической диагностике нарциссической и других характерологических депрессий можно прочитать в нашей статье. В советской психиатрии их обозначали как невротические. Такие состояния не поддаются медикаментозному лечению, эффективна только адекватная психотерапия;

Не учтены коморбидные (сопутствующие) психические расстройства: посттравматическое стрессовое: иногда причина депрессии – глубокие травмы, которые не прорабатываются в стандартной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Биологические причины резистентной депрессии

На устойчивость к антидепрессивной терапии влияет генетика, обмен веществ, сопутствующие физические заболевания, например, ожирение или ревматоидный артрит. Почему это происходит?

Не только серотонин…

Раньше шутили, что все болезни от нервов. Сейчас без всяких шуток медицина признает, что все болезни от воспаления, но не обычного, а хронического, низкой интенсивности, так называемого «мета-воспаления»: сахарный диабет второго типа, болезнь Альцгеймера, стеатоз печени, некоторые виды рака, хроническая сердечная недостаточность, синдром раздраженного кишечника, хроническая обструктивная болезнь легких, атеросклероз, синдром хронической усталости и, конечно, депрессивное расстройство. 

При депрессии нарушается так называемый цитокиновый баланс, – у пациентов, особенно с резистентной депрессией, повышен уровень противовоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α и прочие). Эти молекулы привлекают другие иммунные клетки в очаг воспаления, усиливают защитную реакцию и помогают бороться с угрозой. Однако если воспаление становится хроническим, оно может привести к повреждению тканей и развитию различных заболеваний. 

Воспаление активирует фермент IDO (индоламин-2,3-диоксигеназа), который переводит триптофан (предшественник серотонина) в кинурениновый путь → образуются нейротоксичные метаболиты (хинуреновая кислота), повреждающие нейроны.

Кроме этого, цитокины подавляют выработку BDNF (нейротрофического фактора мозга), это важнейшее удобрение для мозга, без него нейроны не могут расти и образовывать новые связи, т.е. мозг не обучается, не запоминает, не адаптируется (Гольдин Б.Г., Гольдина И.А., 2017).  

Эффективные методы лечения резистентной депрессии

Современные методы преодоления фармакологической резистентности включают смену препарата, аугментацию терапии (добавление вторичного медикамента) и нестандартные методы (например, кетамин или транскраниальная магнитная стимуляция).

Медикаментозные способы

В настоящее время в биологической психиатрии для преодоления устойчивости к лечению и для лечения тяжелых форм депрессии активно используют Психоделики, псилоцибин и кетамин (Carhart-Harris R.L., Bolstridge M., et al.,2016).

Эти препараты запускают синтез «удобрения» мозга BDNF (фактор роста нейронов), а также создают эффект дефолта мозга – разрывают циклы навязчивого негативного мышления.

Важно: Все исследования подчеркивают необходимость медицинского контроля. Психоделики не являются самостоятельным лечением и применяются в сочетании с психотерапией.

В РФ кетамин официально не одобрен для лечения депрессии, но его можно назначать офф-лейбл (off-label use) – то есть использовать препарат не по прямому показанию, зарегистрированному в инструкции, не как анестетик и более низких дозах, чем он применяется для анестезии.

Псилоцибин не разрешен к применению (точно так же, как противоэпилептический габапентин неврологи активно используют при хронической боли). Применяется только в клинике и без официальной рекламы, препарат не является лекарством от депрессии.

Немедикаментозные способы преодоления резистентности к лечению

Кетогенная диета

Низкоуглеводный, высокожировой режим питания, который переводит организм в состояние кетоза. Исследования показывают, что низкоуглеводное питание может влиять на уровень нейромедиаторов (Newman J. C., Verdin E., 2017):

1. Снижается нейровоспаление – кетоны подавляют провоспалительные цитокины.
2. Увеличивается уровень BDNF – стимулируется рост нейронов.
3. Увеличивается баланс ГАМК/глутамата – снижается гиперактивность ЦНС.
4. Стабилизируется уровень сахара в крови – предотвращаются резкие перепады настроения.

Важно: Кетогенная диета требует контроля врача, особенно при приеме психотропных препаратов.

И еще, при оценке эффективности диеты для лечения депрессии не учитывается важный психологический фактор: человек, способный выдерживать низкоуглеводную диету, как, впрочем, и любую, высокомотивирован, задействует ресурсы воли, упорства в достижении цели и прочее. Усилия по преодолению в психологическом лечении важнее, чем применяемый метод.

Аппаратная стимуляция мозга

С давних времен стимуляция мозга электричеством использовалась для лечения тяжелых психических расстройств, в том числе депрессий.

В настоящее время наиболее перспективным считается метод транскраниальной магнитной стимуляции.

Глубинная психотерапия

Глубинная психотерапия, такая как терапия, сфокусированная на переносе (ТФП), показала лучшие результаты по сравнению с другими видами психотерапии: КПТ, диалектико-поведенческой (ДПТ) и поддерживающей (Clarkin et al., 2007).

Исследования доказали эффективность ТФП при резистентных характерологических депрессиях.

ТФП в лечении резистентной депрессии

Ключевые отличия ТФП от КПТ в лечении депрессии

Как терапия, сфокусированная на переносе, объясняет резистентность к депрессии

Резистентность к лечению часто связана не с самой депрессией, а с базовыми личностными паттернами.

У пациентов с пограничной организацией личности депрессия часто связана с архаичными защитными механизмами (расщепление, проективная идентификация), которые защищают человека от страха близости.

Признать эффективную помощь терапевта – значит зависеть от него, а он может бросить, как когда-то сделала мать, поэтому необходимо саботировать терапию и улучшения (Йоманс, Ф. и др., 2018)

Кроме этого, депрессивный аффект является следствием примитивных негативных эмоций: злости (неинтегрированной агрессии), зависти, стыда.

Kernberg O.F. и Yeomans F.E. (2020) отмечают, что депрессия являет «маской» для этих «злых» эмоций.

Русские специалисты отмечают защитную функцию депрессии, которая снижает весь эмоциональный фон, в том числе и «плохих» эмоций, не позволяет человеку разрушить свою жизнь и себя (Коханов В. П., Краснов В. Н., 2008).

Можно перефразировать известную фразу З. Фрейда: «Депрессия – это замороженный страх» в «Депрессия – это замороженная ярость, зависть и стыд».

Необходимо отметить, что ТФП активирует ранние травмы, поэтому в процессе терапии обостряются примитивные эмоции и депрессия от их защиты.

Кейс Как Адам преодолел депрессию

Адам несколько лет безуспешно лечился медикаментами от депрессии у разных специалистов. Радости от жизни не получал. Какие-то лекарства вызывали повышенную сонливость, действие других он вообще не чувствовал, глотал как витамины. Свое состояние он определял как «Бизнес есть, а счастья нет. Живу по инерции». И цитировал А. Чехова: «Замечательный день сегодня. То ли чай выпить, то ли повеситься».

Наконец, кто-то из психиатров догадался отправить его к специалистам по личностным расстройствам. Где быстро выяснилось, что кроме ангедонии у Адама есть выраженные нарушения отношений, что не характерно для обычной депрессии.

Пациент очень сильно боялся, что его, такого никчемного и унылого, бросит жена. Он одновременно боялся и гневался на жену, которая ни сном, ни духом о том, что она собирается найти себе более подходящего партнера.

Гнев свой он выразить не мог, чтобы не дать ей повода развестись. Поэтому сильную ярость выражал через панические атаки, а текущий гнев на жену давил депрессией.

Пациенту была рекомендована терапия, сфокусированная на переносе. Через несколько месяцев проработки, гнева на терапевта за то, что тот хочет признать терапию бесполезной и избавиться от Адама (конечно, это был перенос, фантазии пациента о терапевте, такие же, как и о жене), разбора своей защитной проективной идентификации, что он испытывал тоску и безнадежность, как в ранних отношениях с матерью, Адам стабилизировался.

Он стал проявлять внимание к жене, затеял новые проекты в бизнесе и отказался от медикаментов.

Почему ТФП работает при устойчивой к лечению депрессии

TFP активирует:

• 🧠 Зоны мозга, связанные с саморефлексией (медиальная префронтальная кора)
• 🧠 Аффективную переработку воспоминаний (гиппокамп)
• ⚙️ Нейропластичность через повторный анализ внутренних конфликтов
• 📞 Терапевтический контакт — устойчивое взаимодействие, улучшающее восприятие себя
• 🗂️ Интеграцию “расщеплённых” аспектов личности, создавая целостную самооценку

Советы: как жить и работать с резистентной депрессией

Советы относятся и к пациентам, и к специалистам

1. Не сдаваться – если один метод не помог, пробуйте другой, уточняйте диагноз, проводите исследования, ищите.
2. Искать специалиста – хороший психиатр подберет индивидуальную схему, для клинических психологов – направляйте пациента на консультацию к опытным специалистам, обращайтесь к супервизорам и проводите разборы.
3. Меняйте образ жизни и отношение к работе – спорт, сон, питание влияют на мозг, специалистам необходимо больше читать и отслеживать новые тенденции в диагностике и лечении.
4. Подключайте близких – поддержка важна в борьбе с депрессией, клиническим психологам необходимо делиться трудными случаями с коллегами, особенно если это специализированная группа, такая как балинтовская.
5. Не занимайтесь самолечением. Обращайтесь к специалистам. Получайте информацию, образовывайтесь. Еще больше случаев и более подробное объяснение, как работает ТФП при характерологических депрессиях, вы можете прочитать в книге Сергея Колова Загадки нарциссизма.

Часто задаваемые вопросы от тех, кто страдает от резистентной депрессии

Заключение: депрессия — не приговор

Резистентная депрессия – сложное, но преодолимое состояние. Комбинация методов, терпение и работа профессионалов и с профессионалами могут дать результат.

🚀 Призыв к действию:
Если вы, ваш пациент или ваш близкий столкнулись с резистентной депрессией – не отчаивайтесь. Попробуйте новые методы, обратитесь к опытным специалистам в нашем центре. 

Запишитесь на консультацию к психотерапевту и начните путь к выздоровлению уже сегодня!

Список использованной литературы:

1. Коханов, В. П. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций (теория и практика) / В. П. Коханов, В. Н. Краснов. – Москва: Практическая медицина, 2008. – 448 с.
2. Kernberg, O. F., Yeomans, F. E. Depression in the Context of Severe Personality Disorders // Psychodynamic Therapy for Personality Pathology. – 2020.
3. Carhart-Harris, R. L., Bolstridge, M., et al. Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study // The Lancet Psychiatry. – 2016. – DOI: 10.1016/S2215-0366(16)30065-7.
4. Йоманс, Ф. Психотерапия, фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности: клиническое руководство / Ф. Йоманс, Д. Кларкин, О. Кернберг; пер. с англ. – Москва: Изд. проект группы партнеров Psy Event, 2018. – 479 с.

Автор идеи и текста – С. Колов.