Загадки Нарциссизма

Отрывок из Главы IX. Чудесный инструмент

Сбывшиеся мечты больше пугают, чем радуют. В конце прошлого века один студент медицинского института, которому в детстве медведь наступил на оба уха, мечтал о стетоскопе1, который будет сразу говорить диагноз. Прикладываешь трубочку к груди пациента и слышишь: «Ха, да это пневмония! А здесь, ежу понятно, – хроническая обструктивная болезнь легких»2. Всё идет к тому, что медицинский мечтатель нежданно-негаданно доживет до своих грёз, которые его отменят. Говорящий стетоскоп будет сообщать диагноз обладателю больных легких.

9.1. Говорящий артефакт

Психотерапия и психиатрия уже давно обладают таким волшебным инструментом. Это сам терапевт, бессознательная психика которого дает ему ответы на вопросы, если уметь себя слушать, конечно. Любой человек пробуждает в другом эмоции, ощущения, воспоминания, желания и представления. Эти реакции в психоанализе обобщили под кодовым названием контрперенос (КП).

Психиатрия, как и остальная медицина, парадоксальная наука, которая основана на диагностике, та, в свою очередь, держится на симптомах, которые являются ненадежными критериями для диагноза. В медицине вообще и в психиатрии в частности совсем мало т. н. патогномоничных симптомов, которые недвусмысленно указывают на определенное заболевание. Нет такого признака и у НРЛ. Решающее значение имеет контекст симптомов: их комбинация, время возникновения, продолжительность, стабильность, последствия и многое другое.

Специалистам, не только в психиатрии, необходимы дополнительные инструменты для диагностики, одним из них является КП, который временами подчас точнее симптомов.

Современная «всеохватная» концепция определяет КП как тотальную эмоциональную реакцию терапевта на пациента в конкретный момент времени3 на различные факторы:

  1. На перенос пациента (бесчувственность, когда пациент ошибочно общается с терапевтом как со своей холодной и требовательной мамочкой). Эту эмоцию называют дополнительным, комплиментарным КП4. Его легко определить по неуместности для терапевтической ситуации. В данном случае – терапия не предполагает бесчувственности специалиста.
  2. На аспекты реальной жизни пациента (боль, сочувствие к пациенту, когда он рассказывает о равнодушии матери во время его воспаления легких, или тревога за пациента, которого уволили с работы). Эти чувства называются эмпатией5 (согласованный, конкордантный КП, он уместен и по-человечески, и профессионально).
  3. На факторы реальной жизни терапевта, на которые прямо или косвенно влияет пациент (раздражение на телефонные звонки в неурочное время, обычно девиантные пациенты чувствуют неуместность звонка шестым чувством и тут же набирают терапевта).
  4. На личный конфликт терапевта, спровоцированный пациентом (гордость за 58-летнюю матрону, которая наконец-то вырядилась как тинейджер, сама-то терапевт проиграла в детстве мамочке драку за право одеваться по моде) – это КП в ветхозаветном, фрейдовском понимании, он имеет много специализированных синонимов: хронический, субъективный, личностный, антитерапевтический-вредный КП).

Определение небесспорное и «не всеохватное», потому что не отражает всех тонкостей КП. Некоторые эксперты уверены, что самый точный диагностический КП возникает не на самого пациента, а на его отсутствие. А если пациент все же присутствует, надобно вообразить его отсутствие: «Если мысль об отсутствии некоторых пациентов вызывает у вас ужас, если вам кажется, что в этот день из группы уйдёт всякая жизнь, то, вероятно, бремя этих пациентов настолько тяжело, а получаемое ими вторичное удовлетворение6 настолько велико, что они не смогут заниматься решением своей первичной7 терапевтической задачи8».

Точно так же пропуски терапевтических сессий пациентом лучше всего характеризуют его отношение к терапии и перенос. Не важно, по какой причине пациент не явился на терапию, важны его чувства на невстречу: облегчение, злорадство, вина, равнодушие и т. п. Если пациент на прямой вопрос о чувствах пожимает плечами: «Не знаю…», можно попросить его вспомнить, пропускал ли, опаздывал ли он в своей жизни на важные встречи и сравнить те эмоции с нынешними, подумать, насколько важна для него психотерапия? Или это сравнимо с пропуском нудных школьных уроков? И т. д. и т. п.

Другие авторитеты уверены, что эмоции, возникающие у терапевта за пределами сессии или встречи: гнев, страх, сексуальное влечение – являются непроработанными конфликтами специалиста9.

Некоторые направления психоанализа для самих психоаналитиков – балинтовские группы – просят специалистов думать о пациентах, которые «не уходят из головы» и тормозят терапию и развитие психоаналитиков. Да-да, вопреки расхожим фантазиям патологических нарциссов, в норме пациент покидает голову терапевта, как только закрывает дверь кабинета. А если он остается надолго, чего втайне хотелось бы пациенту, – это ненормальная ситуация.

Кроме небесспорности и ограниченности, тотальный КП предъявляет высокие требования к психотерапевту. Ему необходимо скрупулезно разбираться в этой мешанине чувств, или, по-современному, – обладать высоким эмоциональным интеллектом. Без этого навыка говорить всерьез о высокой квалификации терапевта сегодня нельзя.

Для хорошей работы нужно не просто мастерство в определении чувств, а непрестанное, не покладая рефлексии и самосознания, отделение одних чувств от других. При этом профессионал знает, что фея с тыквой, крысами и мышами никогда к нему на помощь не явится10. Ну, на самом деле, феи есть, они называются супервизорами, но не все из этих фей умеют работать с КП.

Не все контрпереносные эмоции одинаково полезны для оценки пациента. Для диагностики пациентов необходим прежде всего так называемый комплиментарный (дополнительный) КП, которым пациент «заражает» терапевта.

Экспресс-метод идентификации комплиментарного КП был приведен выше. Это неуместность чувств терапевта по ситуации, общей ролевой (помогающий эксперт –нуждающийся), ситуационной, конкретной – пациент рассказывает о достижении, а терапевт грустит; по силе чувства и т. п.

  1. Трубочка, которой врачи выслушивают легкие и сердце пациента. Непосредственно ухом слышнее, но здесь качеством жертвуют в угоду этике. Представьте себе голову врача с закрытыми глазами на груди у женщины. Нет уж, лучше через стетоскоп. ↩︎
  2. Воспалительные заболевания легких. При дыхании звучат совершенно по-разному. Даже непонятно, для чего здесь новомодный ныне ИИ. ↩︎
  3.  Kernberg, O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism/ O. Kernberg. – N. Y., Jason Aronson, 1975. – 367 p. ↩︎
  4. Racker, H. The Meanings and Uses of Countertransference/Transference and Countertransference// – L., 1968. – P. 127–173. ↩︎
  5. Если приравнивать эмпатию к сочувствию. А это спорный вопрос. Многие исследователи считают эмпатию не более чем пониманием другого человека, способностью стать на точку зрения другого, в его ботинки, влезть в его шкуру. ↩︎
  6. К примеру, добиться восхищения. ↩︎
  7. Стать счастливым. ↩︎
  8. Ялом, И. Д. Групповая психотерапия: теория и практика / И. Д. Ялом: Пер. с англ. – М.: Изд-во Ин-та психотерапии: Апрель Пресс, 2006. – 574 с. – (Серия «Золотой фонд психотерапии»). ↩︎
  9. Контрперенос / Психотерапевтическая энциклопедия: под ред. Б. Д. Карвасарского. – 2-е изд., доп. и перераб. – СПб.: Питер, 2000. – 752 с. ↩︎
  10. Золушке, годами отделявшей зерна от плевел в зернохранилище, все же было легче. Опять же помогали родственники с волшебными способностями. ↩︎
Сергей Колов